Puntos clave:
Medicare comenzará a cubrir por primera vez los fármacos GLP-1 para la obesidad el 1 de julio a través de un programa temporal que limita el costo para los pacientes a $50 al mes, lo que abre el acceso para millones de adultos mayores estadounidenses a tratamientos de Novo Nordisk y Eli Lilly.
El programa piloto de 18 meses, denominado Medicare GLP-1 Bridge, se extiende hasta el 31 de diciembre de 2027 y cubre Wegovy de Novo Nordisk, así como Zepbound KwikPen y Foundayo en comprimidos de Eli Lilly. Los pacientes deben tener cobertura de la Parte D de Medicare y cumplir con umbrales de índice de masa corporal — un IMC de 35 o superior, o un IMC de 30 con afecciones como insuficiencia cardíaca o hipertensión no controlada, o un IMC de 27 con prediabetes o eventos cardiovasculares previos.
"Sin duda son buenas noticias para los beneficiarios de Medicare que han quedado prácticamente excluidos del mercado de los GLP-1 para bajar de peso si querían utilizar la cobertura del seguro", afirmó Juliette Cubanski, vicepresidenta y directora de política de Medicare en KFF. "Sin embargo, es un programa temporal. No es un cambio permanente en la cobertura de Medicare".
El copago de $50 es una fracción de los precios de lista de los fármacos — el costo mayorista de Wegovy es de $1,349 al mes — y muy por debajo de los aproximadamente $350 que suelen pagar los pacientes que abonan en efectivo. El gobierno consiguió un precio mensual de $245 de Novo Nordisk y Eli Lilly. Según estimaciones de KFF, alrededor de 13.7 millones de beneficiarios de Medicare padecen obesidad o sobrepeso, y el 9% de los adultos de 65 años o más ya utilizan GLP-1, principalmente para la diabetes.
El programa opera fuera de la cobertura estándar de la Parte D de Medicare, lo que significa que el copago de $50 no cuenta para los deducibles de los pacientes ni para el límite anual de desembolso directo de $2,100. CMS seleccionó a Humana para gestionar las solicitudes de autorización previa, que la agencia espera procesar en un plazo de 24 a 72 horas. El programa Bridge existe porque la ley federal prohíbe a Medicare cubrir fármacos para bajar de peso a largo plazo, por lo que la administración Trump utilizó su autoridad para ejecutar un proyecto de demostración temporal.
La naturaleza temporal del programa genera incertidumbre para los pacientes que inician el tratamiento. Los datos de ensayos clínicos muestran que los pacientes suelen recuperar peso después de suspender los GLP-1, y no existe una vía de cobertura permanente más allá de 2027. Un programa de seguimiento planificado llamado BALANCE, que habría trasladado los costos a los planes de Medicare, se retrasó después de que no suficientes aseguradoras optaran por participar.
"Esto es esencialmente un gasto adicional por parte del gobierno federal", dijo Cubanski, estimando que el programa podría agregar entre $4 mil millones y $5 mil millones al año a la factura de Medicare. Medicare ya gastó $27.5 mil millones en fármacos GLP-1 en 2024, antes de los reembolsos de los fabricantes.
El programa Bridge brinda a Novo Nordisk y Eli Lilly acceso a una nueva población de pacientes en un momento en que algunos grandes empleadores están reduciendo la cobertura. Aproximadamente el 6% de los grandes empleadores planea eliminar la cobertura de GLP-1 para bajar de peso en 2026, según una encuesta de Mercer publicada el 11 de junio, y otro 5% planea hacerlo en 2027.
Los pacientes que comiencen a tomar GLP-1 a través del programa Bridge se enfrentan a un posible precipicio a finales de 2027, a menos que el Congreso cambie la ley o CMS extienda el piloto. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que una cobertura más amplia de Medicare para los fármacos contra la obesidad podría costar $35 mil millones en ocho años, con 12 millones de personas recién elegibles en 2026 bajo criterios más generosos que los que utiliza el programa Bridge.
Este artículo es solo para fines informativos y no constituye asesoramiento de inversión.
