Những điểm chính:
Medicare sẽ lần đầu tiên bắt đầu chi trả cho các loại thuốc điều trị béo phì GLP-1 từ ngày 1 tháng 7 thông qua một chương trình tạm thời giới hạn chi phí của bệnh nhân ở mức 50 đô la một tháng, mở ra cơ hội tiếp cận cho hàng triệu người cao tuổi Mỹ với các phương pháp điều trị từ Novo Nordisk và Eli Lilly.
Chương trình thí điểm kéo dài 18 tháng, được gọi là Medicare GLP-1 Bridge, kéo dài đến ngày 31 tháng 12 năm 2027, và chi trả cho thuốc Wegovy của Novo Nordisk cũng như Zepbound KwikPen và Foundayo dạng viên của Eli Lilly. Bệnh nhân phải có bảo hiểm Medicare Phần D và đáp ứng các ngưỡng chỉ số khối cơ thể — BMI từ 35 trở lên, hoặc BMI từ 30 kèm theo các tình trạng như suy tim hoặc tăng huyết áp không kiểm soát, hoặc BMI từ 27 kèm theo tiền tiểu đường hoặc có tiền sử biến cố tim mạch.
"Đây chắc chắn là tin tốt cho những người thụ hưởng Medicare, những người về cơ bản đã bị loại khỏi thị trường GLP-1 để giảm cân nếu họ muốn sử dụng bảo hiểm," Juliette Cubanski, phó chủ tịch kiêm giám đốc chính sách Medicare tại KFF, cho biết. "Tuy nhiên, đây là một chương trình tạm thời. Nó không phải là một thay đổi vĩnh viễn trong phạm vi chi trả của Medicare."
Mức đồng chi trả 50 đô la chỉ là một phần nhỏ so với giá niêm yết của các loại thuốc — chi phí bán buôn của Wegovy là 1.349 đô la một tháng — và thấp hơn nhiều so với mức khoảng 350 đô la mà bệnh nhân tự trả tiền mặt thường phải trả. Chính phủ đã đàm phán được mức giá 245 đô la một tháng từ Novo Nordisk và Eli Lilly. Khoảng 13,7 triệu người thụ hưởng Medicare bị béo phì hoặc thừa cân, theo ước tính của KFF, và 9% người trưởng thành từ 65 tuổi trở lên đã sử dụng GLP-1, chủ yếu để điều trị tiểu đường.
Chương trình hoạt động ngoài phạm vi chi trả tiêu chuẩn của Medicare Phần D, nghĩa là mức đồng chi trả 50 đô la không được tính vào khoản khấu trừ của bệnh nhân hoặc giới hạn chi trả tự động hàng năm là 2.100 đô la. CMS đã chọn Humana để xử lý các yêu cầu ủy quyền trước, mà cơ quan này dự kiến sẽ xử lý trong vòng 24 đến 72 giờ. Chương trình Bridge tồn tại bởi vì luật liên bang cấm Medicare chi trả cho các loại thuốc giảm cân dài hạn, vì vậy chính quyền Trump đã sử dụng thẩm quyền của mình để vận hành một dự án trình diễn tạm thời.
Tính chất tạm thời của chương trình tạo ra sự không chắc chắn cho những bệnh nhân bắt đầu điều trị. Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy bệnh nhân thường tăng cân trở lại sau khi ngừng sử dụng GLP-1, và không có lộ trình chi trả vĩnh viễn nào ngoài năm 2027. Một chương trình tiếp theo dự kiến có tên BALANCE, nhằm chuyển chi phí sang các kế hoạch Medicare, đã bị hoãn lại sau khi không đủ số lượng công ty bảo hiểm tham gia.
"Về cơ bản, đây là tất cả chi tiêu bổ sung của chính phủ liên bang," Cubanski cho biết, ước tính chương trình có thể làm tăng thêm 4 tỷ đến 5 tỷ đô la mỗi năm vào hóa đơn của Medicare. Medicare đã chi 27,5 tỷ đô la cho các loại thuốc GLP-1 trong năm 2024, trước khi tính các khoản giảm giá của nhà sản xuất.
Chương trình Bridge mang lại cho Novo Nordisk và Eli Lilly quyền tiếp cận một nhóm bệnh nhân mới vào thời điểm một số nhà tuyển dụng lớn đang cắt giảm phạm vi bảo hiểm. Khoảng 6% nhà tuyển dụng lớn dự định loại bỏ bảo hiểm giảm cân GLP-1 trong năm 2026, theo một khảo sát của Mercer công bố ngày 11 tháng 6, và 5% khác dự định làm điều tương tự vào năm 2027.
Những bệnh nhân bắt đầu sử dụng GLP-1 thông qua chương trình Bridge phải đối mặt với nguy cơ gián đoạn tiềm tàng vào cuối năm 2027 trừ khi Quốc hội thay đổi luật hoặc CMS gia hạn chương trình thí điểm. Văn phòng Ngân sách Quốc hội ước tính rằng việc Medicare mở rộng chi trả cho thuốc điều trị béo phì có thể tiêu tốn 35 tỷ đô la trong tám năm, với 12 triệu người mới đủ điều kiện vào năm 2026 theo các tiêu chí rộng rãi hơn so với chương trình Bridge sử dụng.
Bài viết này chỉ nhằm mục đích cung cấp thông tin và không cấu thành lời khuyên đầu tư.
