聯邦醫療保險7月1日起以50美元共付額覆蓋GLP-1減肥藥物

聯邦醫療保險（Medicare）將於7月1日起首次透過一項臨時計劃覆蓋GLP-1減肥藥物，將患者每月自付費用上限設為50美元，為數百萬美國老年人打開諾和諾德（Novo Nordisk）與禮來（Eli Lilly）相關治療藥物的取得管道。

這項名為「Medicare GLP-1橋接計劃」的18個月試行方案將持續至2027年12月31日，涵蓋諾和諾德的Wegovy以及禮來的Zepbound KwikPen與Foundayo口服藥。患者必須擁有Medicare D部分處方藥保險，並符合身體質量指數（BMI）門檻——BMI達35以上，或BMI達30並伴有心臟衰竭或未受控制的高血壓等病症，或BMI達27並伴有糖尿病前期或曾有心血管事件。

「對於那些基本上被排除在GLP-1減肥保險市場之外的Medicare受益人來說，這無疑是個好消息，」KFF副總裁暨Medicare政策主任Juliette Cubanski表示。「然而，這是一項臨時計劃，並非Medicare承保範圍的永久性變更。」

50美元的共付額僅是這些藥物標價的一小部分——Wegovy的批發價為每月1,349美元——也遠低於現金付款患者通常支付的約350美元。政府從諾和諾德與禮來獲得了每月245美元的協議價格。根據KFF估計，約有1,370萬Medicare受益人患有肥胖或超重，而65歲及以上的成年人中有9%已在使用GLP-1藥物，主要用於治療糖尿病。

該計劃在標準Medicare D部分承保範圍之外運作，這意味著50美元的共付額不計入患者的自付額或每年2,100美元的自付費用上限。CMS選擇Humana處理事先授權申請，該機構預計可在24至72小時內完成審核。該橋接計劃之所以存在，是因為聯邦法律禁止Medicare長期覆蓋減肥藥物，因此川普政府動用其權限運作一項臨時示範項目。

該計劃的臨時性質為開始接受治療的患者帶來了不確定性。臨床試驗數據顯示，患者在停用GLP-1藥物後通常會恢復體重，且2027年之後尚無永久性承保路徑。一項名為BALANCE的後續計劃原計劃將成本轉移至Medicare計劃，但因參保保險公司不足而延後。

「這基本上是聯邦政府的額外支出，」Cubanski表示，她估計該計劃每年可能為Medicare增加40億至50億美元的開支。Medicare在2024年已在GLP-1藥物上花費275億美元（未計入製造商回扣）。

該橋接計劃讓諾和諾德與禮來得以接觸新的患者族群，正值一些大型雇主正在縮減承保範圍之際。根據Mercer於6月11日發布的調查，約6%的大型雇主計劃在2026年取消GLP-1減肥藥物承保，另有5%計劃在2027年跟進。

透過橋接計劃開始使用GLP-1的患者，在2027年底可能面臨斷崖，除非國會修改法律或CMS延長試行方案。國會預算辦公室（CBO）估計，若Medicare更廣泛地覆蓋減肥藥物，八年內可能耗費350億美元，在比橋接計劃更寬鬆的條件下，2026年將新增1,200萬符合資格的人數。

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